Юридические документы
Информированное добровольное согласие
На оказание психологических услуг и нейропсихологической диагностики
Я, нижеподписавшийся(-аяся), ________________________________ (ФИО), являясь законным представителем (родителем / опекуном) ________________________________ (ФИО ребёнка, дата рождения), настоящим подтверждаю следующее:
Я понимаю, что психологические консультации и нейропсихологическая диагностика, оказываемые Ильиной Алёной Олеговной, являются психолого-педагогической помощью и не относятся к медицинской деятельности, психиатрической помощи или психотерапии. Специалист не ставит медицинских диагнозов и не назначает медикаменты.
Я добровольно обращаюсь за психологической помощью и подтверждаю, что меня устраивают формат, условия и стоимость услуг. Я вправе в любой момент прекратить работу со специалистом без объяснения причин.
Я понимаю, что информация, которую я сообщаю специалисту, является конфиденциальной. Исключения составляют случаи, предусмотренные законодательством РФ: угроза жизни ребёнка или третьих лиц, запрос суда или следственных органов.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка (имя, возраст, сведения о развитии) в целях оказания психологических услуг в соответствии с ФЗ-152 «О персональных данных». Данные не передаются третьим лицам без моего согласия.
Я понимаю, что результаты психологической работы индивидуальны и зависят от многих факторов, в том числе от регулярности занятий и выполнения рекомендаций. Специалист не даёт гарантий конкретных результатов.
Запись консультаций возможна только при взаимном письменном согласии сторон. В иных случаях запись не допускается.
При наличии показаний специалист вправе рекомендовать обращение к врачу (неврологу, психиатру, логопеду). Я понимаю, что данная рекомендация является профессиональным мнением, а не предписанием.
Своей подписью я подтверждаю, что ознакомлен(-а) с настоящим согласием, понимаю его содержание и добровольно даю согласие на оказание психологических услуг.